自查報(bào)道范文大全

市醫(yī)保局：

根據(jù)《xxx市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局關(guān)于全面開展異地住院手工結(jié)算費(fèi)用自查工作的通知》（x醫(yī)保〔20xx〕30號(hào)）文件精神，我局高度重視，立即召開局務(wù)會(huì)，對(duì)文件精神進(jìn)行全方位傳達(dá)學(xué)習(xí)，對(duì)自查方向和自查步驟進(jìn)行了明確，并指派分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核股、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保審核股、稽核股和信息統(tǒng)計(jì)股等職能股室業(yè)務(wù)骨干人員具體負(fù)責(zé)，對(duì)我縣20xx年-20xx年在異地（重點(diǎn)方向是xxx市）住院（門特）回xxx進(jìn)行手工結(jié)算的報(bào)銷情況進(jìn)行清理匯總，積極開展自查，現(xiàn)梳理歸納如下。

一、基本情況

我局職能股室工作人員對(duì)省內(nèi)20xx年-20xx年在異地（重點(diǎn)方向是xxx市）住院（門特）回xxx進(jìn)行手工結(jié)算的報(bào)銷的  份資料進(jìn)行了拉網(wǎng)式的清理匯總，重點(diǎn)對(duì)同一醫(yī)院的病歷、發(fā)票和病情證明進(jìn)行精心比對(duì)，結(jié)合平常對(duì)住院費(fèi)用10000元以上的住院病歷已采取了電話查詢和傳真求證的核實(shí)方式的情況，本次清理自查的重點(diǎn)放在門診重癥資料復(fù)審和比對(duì)上，結(jié)合病情其病情描述、用藥情況、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和病情證明等，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度研究、分析和判斷，并逐一登記在案，圓滿完成了市局下達(dá)的異地住院手工結(jié)算費(fèi)用自查工作。

二、存在的問題

本次異地住院手工結(jié)算費(fèi)用清理專項(xiàng)行動(dòng)中，通過發(fā)票比對(duì)，發(fā)現(xiàn)住院ID號(hào)為不相同的兩個(gè)號(hào)碼病歷資料一份，通過認(rèn)真分析研究和判斷，該門診發(fā)票、藥品費(fèi)用清單等存在較大疑點(diǎn)，經(jīng)與出具發(fā)票的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，通過電話的方式進(jìn)行核對(duì)，該門診發(fā)票為偽造虛假發(fā)票。該病歷基本情況：易開華、男、63歲，20xx年4月20日-20xx年8月6日因食管癌在第三軍醫(yī)大西南醫(yī)院接收門診治療，總費(fèi)用19757.70元，20xx年9月4日在我局報(bào)銷城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)11493.43元。報(bào)銷款項(xiàng)已于20xx年9月4日劃轉(zhuǎn)至其提供的銀行卡內(nèi)。我局分管領(lǐng)導(dǎo)通過電話與其取得聯(lián)系，在確鑿證據(jù)面前，其自身也承認(rèn)發(fā)票病歷等系偽造。

三、處理意見

一是對(duì)易開華違規(guī)套(騙)取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)11493.43元違法所得予以追繳，20xx年1月29日，易開華已將  11493.43元退回我局財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，我局財(cái)務(wù)工作人員當(dāng)天及時(shí)將該筆款項(xiàng)匯存至基金專戶。

二是考慮到易開華確系癌癥患者的實(shí)際情況，其身體條件不宜采取法律手段，對(duì)其違法行為進(jìn)行批評(píng)教育，并向其宣傳《中華人民共和國社會(huì)保障法》、《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法》等法律法規(guī)。讓其明白自身的違法行為給社會(huì)給醫(yī)?；鹪斐傻膰?yán)重后果，易開華表示知錯(cuò)，今后一定改正。

四、下一步工作安排

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金被老百姓稱為“活命錢”、“救命錢”，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行就顯得更加至關(guān)重要。近年來，各種社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳支付社會(huì)保險(xiǎn)基金數(shù)量逐年增加，給基金監(jiān)管帶來一定難度。進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全管理，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障社?；鸬陌踩c完整，是我局日常監(jiān)管和內(nèi)層機(jī)構(gòu)迫切需要研究和解決的問題。

(1)進(jìn)一步加大力度做好異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。減少套取騙取醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全。有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。

(2)強(qiáng)化與統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享。根據(jù)醫(yī)保工作實(shí)際，收取資料崗位必須認(rèn)真核對(duì)大額異地住院（門診）資料，鞏固醫(yī)保資料接收初審崗位、醫(yī)保資料稽核崗位、醫(yī)保資料審算崗位是職能職責(zé)從資料的接收、審核、清算等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控，提高工作人員研判能力，進(jìn)一步提升對(duì)發(fā)票病歷等真假職業(yè)素養(yǎng)，領(lǐng)導(dǎo)與領(lǐng)導(dǎo)之間、股室與股室之間、崗位與崗位之間，均形成了有效的制約機(jī)制。凸顯了大事有章程、小事不脫節(jié)的辦事流程，實(shí)現(xiàn)了環(huán)環(huán)相扣的工作格局。

(3)細(xì)化崗位權(quán)限，分解對(duì)應(yīng)的職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從收治入院病人起（異地就醫(yī)人員提交醫(yī)療報(bào)銷資料起），我局各個(gè)崗位便開始自動(dòng)進(jìn)入工作程序，初審環(huán)節(jié)由一般審核工作人員負(fù)責(zé)，包括身份認(rèn)定、參保資格確認(rèn)、入院日期、入院診斷、出院證明、費(fèi)用額度、審核報(bào)銷等多環(huán)節(jié)進(jìn)行初審；復(fù)核由股室負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，從入院診斷開始分析研判，結(jié)合其診療情況、用藥情況、收費(fèi)情況等進(jìn)行深層次復(fù)核，復(fù)核過程中出現(xiàn)疑慮，提交局稽核部門再次核實(shí)。醫(yī)?；藣徫回?fù)責(zé)“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用稽查，負(fù)責(zé)“兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度的建立、日常管理工作和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議監(jiān)管工作；負(fù)責(zé)參?；颊邎?bào)銷資格的審核、認(rèn)定和服務(wù)對(duì)象的投訴舉報(bào)、調(diào)查和處理工作；負(fù)責(zé)外傷人員的核查認(rèn)定工作；負(fù)責(zé)參保人員住院資料和個(gè)人結(jié)算資料的抽審工作。與業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位完全剝離，真正體現(xiàn)監(jiān)管職能。

xxx縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局

20xx年xx月xx日

標(biāo)簽：全面開展異地住院手工結(jié)算費(fèi)用自查報(bào)告

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